Деньги – не вопрос. Почему Украина созрела для страховой медицины

Определенной пикантности обсуждению данной темы в обществе добавляет и в некоторой степени имидж действующего министра здравоохранения, а точнее, исполняющей обязанности. Образ холодного мизантропа отлично подходит для реформ, проводимых в странах западной демократии, где люди привыкли самостоятельно платить по своим счетам и взамен требовать качественный и обоснованный по цене пакет услуг, в том числе и социальных. Так, любые попытки облагодетельствовать миллионы за счет государства, вызовут резонное подозрение, что сие благодеяние будет профинансировано за твой личный счет, просто для этого будут применены непрямые методы взыскания, например, через косвенные налоги или перераспределение бюджетных затрат, которые все, так или иначе, финансируются за счет налогоплательщиков. 

То, что качество этой "шары" ухудшается из года в год, никого уже не волнует. Именно по этой причине у нас больше любят политиков, у которых страдание за человечество написано на лбу золотыми церковнославянскими литерами, чем рациональных управленцев. К сожалению, как показывает не только украинский, но и мировой опыт, политики-страдальцы стоят народу дороже, чем политики-мизантропы.

Медицинская реформа в Украине по своему эмоциональному фону сумела даже оттеснить реформы образования и пенсионной системы. Как оказалось, повышение платы за удаление фурункула для простого украинца намного важнее, чем увеличение минимального трудового стажа для выхода на пенсию до 35 лет.

Мы попытаемся проанализировать базовые финансовые аспекты реформы. Как известно, в рамках планируемых системных изменений предполагается внедрить принцип "деньги ходят за пациентом", а не за поликлиниками.

То есть ожидается заключение прямых договоров между пациентами и врачами, причем последние могут работать как в структуре местных поликлиник, так и открыть обычный ФЛП, который на основании лечебной лицензии будет обслуживать население. Врач сам будет решать, на какой организационно-правовой основе ему осуществлять свою врачебную практику, а пациент – с каким врачом заключать договор на обслуживание. 

Распределением средств будет заниматься специально созданное государственное агентство, основные функции которого: мониторинг количества заключенных договоров на медицинское обслуживание и порядка предоставления услуг населению и своевременная оплата работы врачей согласно предоставленным отчетам. Ежегодный финансовый ресурс такого агентства должен составить от 80 до 100 млрд грн. Вопросами инвестиций в систему здравоохранения (строительство новых больниц и поликлиник, ремонт, закупка оборудования) должны озаботиться местные органы управления. По отдельным государственным программам должна происходить закупка лекарств и система реимбурсации, то есть компенсация для малообеспеченных групп населения затрат на жизненно важные группы лекарств, например сердечно-сосудистые препараты.

Идея с созданием специализированного агентства, которое будет управлять финансовым ресурсом в размере до 100 млрд грн, вызвало целый шквал нездоровых эмоций. Ведь следуя банальной логике, государственная институция с подобным кэш-фло просто обречена превратиться в коррупционную кормушку, где несчастные врачи станут платить бесконечные "откаты" за приемку отчетов и получение положенных им денег. Заверения о том, что руководство агентства будет отобрано на конкурсе, обеспокоенную общественность не утешило. Как это обычно у нас происходит, главный критерий истины – это практика. Поэтому все предположения и опасения могут рассматриваться лишь в качестве гипотезы или "грудной жабы" за то, что самому не удалось возглавить столь многообещающий процесс.

Но это, что касается того, как будут тратиться государственные ресурсы. Самое важное в любой реформе – за чей счет все это планируется. Матери-основатели украинской версии реформы заявили, что родом она из самой Великобритании.

Согласно данным Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения мировые страны распределяются в контексте формирования медицинских систем на три основные группы: нижняя треть (ВВП на душу населения $3,9 тыс.); средняя треть (ВВП на душу населения $9,5 тыс.); верхняя треть (ВВП на душу населения $17,9 тыс.). 

В странах нижней трети, то есть в нашей группе, расходы государства на медицину составляют в среднем 2,4% от ВВП, при этом население формирует до 57% реальных затрат в данной отрасли. В государствах средней трети данные показатели составляют  4,5% и 31% соответственно. А в группе стран верхней трети затраты государства на медицину достигают 5,2% ВВП, а населения – 22%.

Это говорит о том, что чем беднее страна, тем больше участие населения в оплате медицинских услуг, что вполне логично. Но здесь заложен еще один важный момент. Государства нижней трети имеют, как правило, не реформированные квазигосударственные медицинские системы, которые являясь де-юре бесплатными, приводят к тому, что более половины всех затрат де-факто все равно приходится нести простым людям. А в государствах верхней трети, где функционируют эффективные медицинские модели, население практически не платит за услуги из своего кармана – это делает либо государство (для малообеспеченных), либо работодатель. Лишь 22% расходов финансируются за счет дополнительных взносов населения.

Деградация системы здравоохранения в Украине хорошо видна при анализе статистических данных за период с 2010 по 2017 гг. Несмотря на то что размер государственных дотаций из года в год увеличивается (с 44,7 млрд грн в 2010 г. до 101 млрд грн в 2017-м, за исключением провала в 2014 г.), доля расходов на медицину относительно размера ВВП постоянно сокращается: с 4,18% в 2010-м до 3,6% в нынешнем.

Как известно, любой кризис – это источник развития. Современное состояние украинской системы здравоохранения предоставило нам уникальный шанс оттолкнуться от дна и ввести в стране элементы страховой медицины. Основная причина здесь кроется в показателе гривни по паритету покупательной способности: затраты на медицину, равно как и все остальные, увеличиваются более низкими темпами, чем девальвирует национальная валюта. Несмотря на кризис, номинальные доходы работников растут быстрее, чем номинальные расходы государства на медицину. Так, если фонд оплаты труда штатных работников за период с 2013 по 2016 гг. вырос с 383 млрд грн до 489 млрд грн, или на 28%, то затраты на медицину за аналогичный период увеличились на 22%.

Это демонстрирует и такой показатель, как отношение затрат на медицину к фонду оплаты труда за анализируемый период: если в 2010 г. он составлял 16,1%, то в прошлом году – 15,3%, то есть теоретическая нагрузка на фонд оплаты труда при введении страховой медицины незначительно, но сократилась.

Если проанализировать, какая сумма государственных расходов могла бы быть отнесена на одного занятого человека в месяц, то данный показатель увеличился с 194 грн в 2010 г. до 384 грн в 2016-м.

Данные показатели предоставляют очень важную информацию для простого арифметического расчета: при введении специальной страховой ставки для пополнения ресурсов специального медицинского фонда в размере 5%, которая бы начислялась на фонд оплаты труда занятого населения, сумма в 384 грн в месяц была бы получена при условии наличия средней заработной платы в сумме 7,6 тыс. грн в месяц, что примерно соответствует зафиксированному на данный момент уровню.

Снижение ставки ЕСВ почти в два раза, осуществленное прошлым правительством в интересах крупнейших финансово-промышленных групп, которые являются основными плательщиками единого социального взноса, позволяет нынешнему правительству инициировать введение дополнительной ставки медицинского страхования в размере 3-5% для наполнения ресурсами государственного медицинского агентства. Кроме того, можно было бы рассмотреть вариант, согласно которому каждый работник с зарплатой свыше 10 тыс. грн в месяц мог бы формировать свой страховой фонд в специальных частных страховых компаниях, отчисляя туда 3% от размера заработной платы с адекватным снижением ставки подоходного налога с 18% до 15%. Такая модель могла бы дать старт второму (частному) уровню медицинского страхования и усилить конкуренцию медицинских учреждений в борьбе за пациентов с соответствующим снижением цены и ростом качества услуг вследствие открытой конкуренции. Кроме того, данная модель помогла бы снять ощущение фрустрации, которое охватило в последнее время медианную часть украинского общества и вылилось в массовую трудовую миграцию в ЕС. Ведь как ни крути, все последние реформы – это все немного мимо среднего класса. С одной стороны, не допустить маргинализации ключевых социальных институтов страны в виде Пенсионного фонда и медицины, задача благородная.

Алексей КУЩ