Тебя как подменили

Зал заседаний Палаты представителей Конгресса США взрывается овациями. Конгрессмены-демократы вскакивают с кресел, скандируя «Yes, we can», республиканцы зло плюют на пол и расходятся. Счастливый президент Обама обнимается со спикершой нижней палаты Нэнси Пелоси, позади него вице-президент Байден чуть не плачет от ощущения торжественности момента. По всей стране лица прогрессивных американцев расплываются в улыбке: «Так вот вы какие – перемены!».

Все это случилось потому, что Палата представителей США во второй и окончательный раз одобрила, наконец, президентский проект реформы здравоохранения. Теперь остались только мелочи: получить подпись Обамы и пройти повторное одобрение в Сенате. Ни с тем, ни с другим особых трудностей возникнуть уже не должно. Но теперь появляется другая проблема: что осталось от первоначального проекта после многочисленных изменений и поправок, которые напихали туда парламентарии из обеих палат за долгие месяцы обсуждений и поисков компромисса?

Сам Обама заявляет, что парламентарии все сделали наилучшим образом: «внесли поправки, которые усилили этот закон, и убрали нормы, которые там быть не должны». Звучит очень демократично, но не совсем последовательно, потому что сам президент год назад предлагал решать проблемы американского здравоохранения совсем по-другому.

БОРЬБА ЛУЧШЕГО С ХОРОШИМ

Когда дебаты о реформе только начинались, администрация Обамы говорила о двух наболевших проблемах американской системы здравоохранения. Во-первых, о том, что она не всеобщая: около 45 млн американцев (15% населения) живут без медицинской страховки, что для развитой страны выглядит дико. Во-вторых, о безобразном соотношении цены и качества медицинских услуг. США тратят на здравоохранение около 17% ВВП – больше, чем любая другая развитая страна мира. При этом, по разным медицинским показателям уступает даже некоторым развивающимся государствам. Например, младенческая смертность в благополучных Соединенных Штатах выше, чем на соседней нищей Кубе.

Планировалось, что реформа Обамы решит обе проблемы. Вашингтон возьмет за основу опыт Западной Европы, немного адаптирует его к американским реалиям, и уже через несколько лет лечиться будут все и задешево. Но оказалось, что к такому отходу от традиций американского индивидуализма в пользу европейской солидарности не готовы даже союзники Обамы по Демократической партии, не говоря уже о республиканской оппозиции. Провести первоначальный проект реформы, обещавший масштабное государственное вмешательство, через парламент не получилось. Пришлось все переигрывать на ходу: заострять внимание общественности на охвате медицинскими услугами всей нации, а проблему соотношения цены и качества отодвигать на второй план.

ДО САМЫХ, ДО ОКРАИН

В том виде, в котором реформу здравоохранения должен окончательно одобрить Сенат, проблема охвата медицинским страхованием всей нации, действительно, решается. В законопроекте ценой в $940 млрд предусмотрена куча субсидий для тех, кто страховаться хочет, и разные наказания для несознательных. Так, с 2014 г. гражданам, не имеющим медицинской страховки, придется платить ежегодно штраф в размере $695 или 2,5% от годового заработка, в зависимости от того, что больше. Начиная с той же даты штрафы будут платить и компании, где работает более 50 не застрахованных сотрудников, если хотя бы один из них получает государственные субсидии на медстраховку. Размер штрафа составит $2000 с каждого работника в год.

С другой стороны, права на государственные субсидии при приобретении медицинской страховки получат те, кто раньше попадал в дыру между бедными и богатыми. То есть был недостаточно беден, чтобы попасть под действие государственной программы медицинской помощи Medicaid, но и сам себе оплатить полис тоже не мог. Теперь бюджетные субсидии на оплату страховки смогут получать семьи с доходом до $88 000 в год, что в 4 раза выше официального уровня бедности. Действия федеральной программы Medicaid, которая гарантирует оплату медицинских услуг наименее обеспеченным американцам, тоже расширят. Планку годового семейного дохода поднимут со 100% до 133% от официального уровня бедности. Сейчас бедными считаются семьи с доходом менее $22 000 в год.

В сочетании с еще несколькими мелкими мерами вроде дополнительного пособия на лекарства все это должно помочь обеспечить медицинской страховкой еще 32–33 млн американцев. Конечно, остаются еще 10 млн не застрахованных, но абсолютное большинство из них – это нелегальные эмигранты. Они гражданами США не являются, и парламент как-либо помогать им поправить здоровье отказался. Так что всеобщей система здравоохранения США более-менее станет.

СОУШИАЛИЗМ НЕ ПРОЙДЕТ

Однако все перечисленные меры – это простое закидывание проблемы деньгами, что в будущем обязательно ухудшит и без того тяжелое состояние государственных финансов США. Потому что небольшого дополнительного сбора в 0,9% от дохода семей, зарабатывающих более $250 000 в год, вряд ли хватит на оплату таких повышенных социальных обязательств. Поэтому Обама обещает, что его реформа заодно поможет сэкономить бюджетные деньги за счет повышения качества услуг и стимулирования конкуренции на рынке медицинского страхования. Экономия планируется масштабная: около $150 млрд в первое десятилетие после реформы, и еще более $1 трлн – во второе. То есть, в долгосрочном периоде перемены должны с лихвой окупиться.

Хорошо бы, если так, только вот парламентарии нещадно порезали ту часть первоначального проекта Обамы, которая должна была решать вторую проблему американского здравоохранения – проблему низкого соотношения цены и качества медицинских услуг.

Истоки этой проблемы в том, что риски в медицинском страховании распределены очень неравномерно. На 10% самых больных американцев приходится около двух третей всех национальных расходов на медицину. А вот на 50% наиболее здоровых – менее 5%. Естественно, страховые компании сконцентрированы на том, чтобы этих здоровых любыми средствами привлечь, а больных – отпугнуть высокими тарифами. На этом фоне другие способы оптимизации расходов выглядят трудным и неблагодарным занятием.

Обама планировал бороться с этим по европейской модели: создать государственного некоммерческого страховщика, где все обделенные могли бы страховаться по приемлемым тарифам. Но парламент не позволил президенту создать государственного монстра, который бы получал деньги задаром от налогоплательщиков и во всю демпинговал бы на рынке, разоряя частные компании, а потом бы сам рухнул под собственной тяжестью и неэффективностью.

БИРЖЕВЫЕ ПЕРВОПРОХОДЦЫ

Вместо этого конкуренцию между страховщиками будут стимулировать с помощью создания в каждом штате страховых бирж. Государственных организаций, которые будут помогать спросу и предложению найти друг друга на рынке медицинского страхования. Отдельные не застрахованные граждане и мелкие компании с помощью этих бирж будут объединяться и требовать от страховщиков выгодных групповых предложений. Заодно клиенты смогут в одном месте сравнить предложения разных компаний, представленных на бирже, а не бегать от одной к другой. Страховщикам участие в этом проекте позволит сэкономить деньги на рекламе и комиссии агентам. А все вместе простимулирует ценовую конкуренцию и приведет к снижению тарифов.

Такие опыты с биржами уже пытались проводить отдельные штаты (Калифорния, Техас), но у них ничего не получилось. Из-за того же самого негативного отбора страховщики выманивали здоровых за пределы бирж дешевыми тарифами, а на биржах оставались только больные, с которыми никто не хотел дело иметь.

Сейчас регулировать деятельность страховщиков будут более жестко. Им запретят отказывать в продаже полиса из-за уже имеющихся у клиента заболеваний. Компаниям нельзя будет расторгать договоры из-за того, что их клиент сменил место работы или заболел чем-то непредусмотренным. А с особенно дорогих полисов ($10 200 на человека) будут взимать 40% налог с продаж, чтобы страховщики старались стандартизировать свои услуги. Вместе с субсидиями новые запреты должны гарантировать успех повторного эксперимента со страховыми биржами. Если получится – США станет первой в мире страной, где удалось наладить нормальную работу системы здравоохранения без создания некоммерческих страховщиков.

Максим Саморуков